Antrag auf Mitgliedschaft

Sakyadhita International
Representative for Europe
Gabriele Küstermann
Ceciliengärten 23
12159 Berlin


Name :_____________________________________________________________

Straße:____________________________________________________________

PLZ / Ort / Land:__________________________________________________

Telefon:_____________________________Fax: _________________________

Email: ___________________@________________________________________

[ ] ich möchte die wichtige Arbeit von Sakyadhita International 
durch eine Mitgliedschaft unterstützen.

[ ]  30 EUR - Mitgliedschaft für 1 Jahr
[ ]  15 EUR - Mitgliedschaft für 1 Jahr ermäßigt
              (für Nonnen, Studenten, Erwerbslose)
[ ] 150 EUR - Förderer
[ ] 250 EUR - Mitglied auf Lebenszeit

Anmerkungen oder Angebot mitzuarbeiten:____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________


Bankverbindung für den Mitgliedsbeitrag

Kontoinstitut: Buddhistische Akademie Berlin Brandenburg
BLZ:           10010010
Konto-Nr.:     640588-102
IBAN:          DE25 1001 0010 0640 5881 02              
BIC:           PBNKDEFF

Bitte geben Sie als Verwendungszweck " Sakyadhita International Mitgliedsbeitrag" an.


Ort/Datum:    ________________________________


Unterschrift: ________________________________